ا نواع داروهایی که هم اکنون در درمان ADHD استفاده می گردد؟
داروهای محرک روانی شامل متیل فنیدات( Concerta,metadate,Ritalin®) ، آمفتامین (Adderall® ,Dextrostate®, Dexedrine®) و یک داروی جدیدتر به نام آتوموکستین (strattera) هستند که داروی اخیر به عنوان داروی غیر محرک در بازار عرضه می گردد اگر چه مکانیسم عمل و اثرات جانبی بالقوه آن همانند داروهای محرک ارزیابی گردیده است آنها به طور گسترده ای تحت آزمایشات قرار گرفته و معمولاً هم برای درمان ADHD نسخه می شوند. تعداد زیادی از مطالعات کوتاه مدت نمایانگر آن بوده اند که ایمن بودن و کارآیی درمانهای دارویی و رفتار درمانی نه تنها به تسکین نشانه های ADHD کمک نموده، بلکه باعث پیشرفت رفتار کودک و بالا بردن توانایی او در پیروی از قوانین و بهبود روابط اش با همسالان می گردد. تحقیقات موسسه ملی روان درمانی نشان داده است که دو شرط درمانی موثر برای کودکان پیش دبستانی مبتلا به ADHD یکی پیگیری دقیق درمانهای دارویی و دیگری برنامه ای است که در واقع دارو درمانی را با رفتار درمانی تلفیق می نماید. در مطالعه درمانی چندگانه که توسط موسسه ملی روان درمانی بر روی تقریباً 600 کودک پیش دبستانی مبتلا به ADHD در مناطق مختلف صورت گرفته، نشان داده شده است که 9 کودک از 10 کودک مبتلا، عملاً با یکی از این برنامه های درمانی بهبود می یابند. دو نوع از داروهای آنتی دپرسانت یکی شامل آنتی دپرسانتهای سه حلقه ای (TCA) (ایمی پرامین، دزیپرامین، نورتریپتین) و دیگری پوپروپیون (ول باترین) تاثیرات سودمندی را روی هر سه نوع ترکیب بیماری ADHD داشته اند (سه نوع ترکیب شامل عدم توجه و تمرکز، شتاب زدگی و فعالیت بیش از حد هستند)داروهای ضد افسردگی به عنوان شانس دوم درمانی در بچه هایی مورد استفاده قرار می گیرد که جواب کافی به داروهای محرک نداده اند یا اینکه اثرات جانبی غیر قابل قبولی مانند تیکها( اختلالات حرکتی غیر قابل کنترل) یا بی خوابی را با مصرف داروهای محرک محتمل می گردند. از آنجا که آنتی دپرسانتها اثرات جانبی بالقوه زیادی مانند تغییر در ریتم و سرعت ضربان قلب، خشکی دهان، سردرد و بی خوابی را به صورت محدود ایجاد می نمایند و بوپروپیون نیز در دوزهای بالا ممکن است ایجاد تشنج نمایند پیگری با دقت و منظم در هنگام درمان این داروها مورد نیاز است. استفاده از داروهای محرک و آنتی دپرسانتها بصورت ترکیبی برای بسیاری از کودکانی که ترکیبی از بیماری ADHD و بیماریهای دیگری نظیر افسردگی، اختلالات اضطرابی یا اختلالات روحی را دارند می تواند بسیار مفید باشد.
آیا دوزهای استانداردی برای اینگونه درمانها وجود دارد؟ برای بسیاری از بچه ها داروهای محرک بسیار ایمن و موثر هستند، تحقیقات نشان داده است بالای 80 درصد بچه های ADHD به درمان با این داروها پاسخ خیلی خوب تا عالی داده اند. پیشرفت برجسته ای که در خصوص این داروها صورت گرفته این است که یکبار مصرف این داروها در روز برای کودکان کافی بوده و این امر باعث تسکین و بهبود خجالت کودکان برای دریافت دارو از اتاق پرستار در نیمه های روز می گردد. هم اکنون داروی Daytrana یک نوع پچ پوستی متیل فنیدات است که وقتی یکبار در روز مصرف می گردد دارو را با سرعت کنترل شده به بدن می رساند. پزشکان به کودک و خانواده اش در انتخاب بهترین دارو و میزان دوز، و چگونگی دارو رسانی به بدن و جدول زمانی خوردن دارو کمک می نمایند و این امر با توجه به ویژگیهای فردی هر کودک از زمانی که به یک نوع دارو خاص بهتر از دیگر داروها جواب داده یا نیاز روزانه کودک یا اینکه دارو را باید چند وعده در روز بخورد متغیر است.
Daytrana (methylphenidate) ADHD Patch Treatment
تا چه زمانی کودکان باید از این داروها استفاده نمایند؟ دوره درمانی در طول دهه گذشته بخاطر ایجاد تأثیر سودمند در دوران نوجوانی و بزرگسالی طولانی تر گشته است. اما زمانی که کودک وارد دوره نوجوانی (13تا19سال) می شود مشکلاتی از قبیل مقاومت نوجوان در خوردن دارو یا احساس مستقل بودن و تنفر از قرار گرفتن روی درمان و غیره بوقوع می پیوندد. در چنین مواقعی نوجوانان باید خودشان در برنامه های ADHD بسیار فعال بوده و شرکت نمایند آنها باید این احساس را داشته باشند که قادرند خودشان در مورد جدول زمان بندی خوردن داروهایشان در مورد زندگی و داروهایشان تا آنجا که ممکن است تصمیم گیرنده باشند. حتی ممکن است لازم باشد زمانی را بدون خوردن داروهایشان سپری نمایند تا تفاوت بین مصرف دارو و عدم مصرف آنها را در زندگی خویش دریابند. موارد بسیار زیادی وجود دارد که دارو تا دوره بزرگسالی مصرف گردد و این امر در واقع برای بزرگسالان بسیار حیاتی است که چگونه خود از عهده استفاده از دارو و سایر موارد مرتبط با ADHD برآیند.
آیا استفاده از داروهای محرک بیشتر شده است؟ پاسخ این سوال قطعاً منفی است. در صورتی جواب این سوال می تواند مثبت باشد که نسخه داروهای محرک در 15سال اخیر بطور سریعی افزایش یافته باشد. آمارها نشان داده است که افزایش مصرف این داروها در واقع منطبق با تعداد موارد شناخته شده ADHD در سطح جهان بوده است. به طور کلی پزشکان و افراد جامعه به درجه ای از سطح آگاهی و پذیرش طبیعت بیولوژیکی بیماری ADHD مطابق با تأثیر برجسته پروتوکل های درمانی دست یافته اند. داروهای محرک بسیار قوی هستند و اگر چه پزشکان در استفاده از این داروها بسیار راحت هستند ولی قبل از استفاده از این داروها باید بیماری ADHD به طرز صحیحی تشخیص داده شود و در طول دوره درمان کارآیی و ایمن بودن این داروها مداوماً از طرف پزشک پیگیری شود.
آیا تفاوتی در استفاده از داروهای محرک بین نژادها و گروههای قومی وجود دارد؟ تفاوت برجسته ای بین قبول خدمات رفتار درمانی بین بچه ها در گروههای نژادی مختلف وجود دارد و متعاقاباً این تفاوتها در استفاده از داروها نیز مشاهده می گردد. بطور مشخص بچه های آمریکایی- آفریقایی نسبت به بچه های قفقازی تمایل کمتر به دریافت داروهای روانی شامل داروهای محرک برای درمان اختلالات روانی دارند.
چرا داروهای محرک در مشکل بیش فعالی مورد استفاده قرار می گیرند؟ قابل یادآوری است که 3ترکیب کلیدی بیماری ADHD شامل عدم توجه و تمرکز، هیجان بیش از حد و فعالیت زیاد بودند مادامیکه ماهیت طبیعی این اختلالات در سلولهای مغزی به درستی شناخته نشده باشد اینگونه تصور می گردد که داروها از طریق تحریک سلولهای مغزی برای تولید بیشتر مواد شیمیایی(نوروترانسمیترها) عمل می نمایند. نوروترانسمیترها پیام را از سلولی به سلولی دیگر مخابره می نمایند. این افزایش در پیام رسانی توانایی مغز را در ایجاد توجه، کنترل در رفتار و هیجانات، برنامه ریزی و عمل به آنها و پیگیری از روی یک الگوی مناسب بالا می برد.
خطرات استفاده از داروهای محرک و سایر درمانها چیست؟ داروهای محرک زمانی که با نظارت پزشکی مورد استفاده قرار می گیرند کاملاً ایمن هستند. این داروها زمانی اعتیاد آور هستند که توسط نوجوانان و بزرگسالان مورد سوء استفاده قرار می گیرند. اما هنگامی که برای درمان ADHD تجویز گشته و تحت پیگیری دقیق پزشک قرار می گیرند هیچ اعتیاد و مشکل سوء استفاده ای را با خود به همراه نمی آورند. این داروها نباید باعث عصبانیت و پرخاش کودک یا کودنی و بیحالی کودک شود. اگر چنین نشانه های اتفاق افتاد معمولاً تغییر در دوز و نوع داروها پیشنهاد می گردد. اگر چه اطلاعات محدودی در رابطه با تأثیر طولانی مدت محرکهای روانی وجود دارد ولی مدرکی وجود ندارد که استفادۀ این داروها را مضر قلمداد نماید. ایجاد تأثیرات بد دارو معمولاً با دوز دارو مرتبط بوده و با تغییر دوز داروها این مشکل برطرف می گردد. در حدود 30-15 درصد بچه ها تیکهای حرکتی کوچک مانند کشش های سریع غیر ارادی در ماهیچه های شانه، گردن و صورت را هنگام استفاده از داروهای محرک تجربه می نمایند. دورۀ ایجاد این تیکها تقریباً همیشه کوتاه بوده و بدون اینکه مجبور به قطع درمان شویم از بین می روند. سایر تاثیرات مرتبط با دوزهای متوسط ، کاهش اشتها و بی خوابی ذکر گشته اند. این علایم معمولاً در شروع درمان پدیدار گشته و سپس فروکش می نمایند. امروزه بررسی هایی در خصوص افزایش ریسک حمله های قلبی، غیر عادی بودن سرعت قلب و سکته مرتبط با داروهای محرک دردست اقدام هستند. تمام بیمارانی که داروهای محرک برایشان نسخه می گردد ابتداً باید تست های کامل فیزیکی و سایر تستهای مناسبی که هر گونه غیر عادی بودن عملکرد قلب را رد می نماید، انجام دهند. بعضی از بچه ها ممکن است عصبانیت و تحریک پذیری را زمانیکه دارو از بدنشان خارج می گردد تجربه نمایند.این دوره نیز کوتاه بوده و می تواند بوسیله خوردن یک غذای سبک، تشویق به شرکت در برنامه های سرگرم کننده و فعالیتهای گروهی در آن زمان تقلیل یابد. دغدغه های اخیر در خصوص احتمال کاهش سرعت رشد در این بچه ها با استفاده از داروهای محرک بی مورد بوده، مخصوصاً وقتی که پایین ترین دوز مؤثر، توجهات کافی در مورد تغذیه و کیفیت وعدۀ غذایی مورد استفاده قرار می گیرد.
آیا زمانی که بچه ها از این دارو در درمان ADHD استفاده می نمایند به آن معتاد می گردند؟ فی الواقع این ایده کاملاً برعکس می باشد. اگر چه تمایل بسیاری به اعتیاد به مواد مخدر و سیگار در بچه های ADHD وجود دارد این مشکلات در واقع به خود بیماری مربوط می گردد نه شیوۀ درمان، در یک تحقیقی که مشترکاً توسط موسسه NIMH و موسسه ملی اعتیاد به مواد مخدر صورت گرفته مشخص گردیده که پسران مبتلا به ADHD که با داروهای محرک درمان شده بوده اند در دوران بزرگسالی بطور قابل توجهی کمتر به الکل و مواد مخدر معتاد شدند. احتیاط حکم می نماید که دارو درمانی با داروهای محرک صورت پذیرد،علیرغم تمام مطالب بالا همه مدارک بر این واقعیت صحه می گذارند که افراد مبتلا به ADHD خصوصاً آنهایی که درمان نشده اند در معرض خطر بیشتری به اعتیاد الکل و سایر مواد هستند. چون بسیاری از مطالعات نتایج متناقضی را در این خصوص ارائه می دهند مطالعات بیشتری به منظور فهم این پدیده باید صورت پذیرد. بدون در نظر گرفتن یافته های تثبیت شده و واقعی در خصوص اثرات مضر داروها یا کافی نبودن درمان با این داروها در بچه های مبتلا به ADHD، والدین نباید از جستجوی درمان موثر بخاطر سوء تعبیر یا اغراق ادعاها در مورد خطر اعتیاد به داروها بازداشته شوند.
درمان دارويي اختلال نقص توجه / بيش فعالي ، آيا محرك‌ها مؤثرند؟ اختلال نقص توجه/ بيش فعالي (ADHD) توانايي‌هاي برنامه‌ريزي و توجه و تنظيم رفتار را در هزاران كودك سنين دبستاني مختل مي‌كند. با اين حال تأثير داروهاي معمول ADHD بر نقص‌هاي روان عصب‌شناختي اين اختلال به اندازه كافي مورد بررسي قرار نگرفته است. مؤلفان از يك تكليف ساده جهت ارزيابي ابعاد مختلف رفتاري در كودكان مبتلا به ADHD تحت درمان و درمان نشده استفاده كردند. 25 كودك مبتلا به ADHD در اين پژوهش شركت كردند: 10 كودك ضمن پژوهش دوز معمول داروهاي محرك را دريافت نمودند و 15 كودك در طول ارزيابي دارويي دريافت نكردند. تعدادي كودك كه از نظر جنس، سن، دست برتري و هوش با كودكان بيمار همسان شده بودند به عنوان گروه شاهد انتخاب شدند. آزمودني‌ها تكليف «انتخاب هدف مورد نظر» انجام دادند كه در آن بايد به سرعت هدفي را كه در سمت راست يا چپ نقطه تمركز ظاهر مي‌شد، انتخاب كنند و محرك‌هاي انحرافي را در نظر نگيرند. تكليف مذكور موارد زير را مورد ارزيابي قرار مي‌داد: توجه انتخابي (توانايي پاسخ دادن به هدف در حضور محرك‌هاي انحرافي)، بازداري پاسخ (توانايي پاسخ ندادن به محرك‌هاي انحرافي)، هشياري (پاسخ دادن به تمام محرك‌هاي هدف)، تكانشگري (پاسخ زودرس به ارايه محرك) و توانايي تغيير وضعيت (تغيير دادن پاسخ متناسب با مقتضيات تكليف) با كم كردن زمان لازم براي انتخاب از كل زمان واكنش، «آمادگي براي حركت» از «اجراي حركت» متمايز شد. برخلاف كودكان تحت درمان دارويي، كودكاني كه دارو دريافت نكردند در مقايسه با گروه كنترل، آمادگي براي حركت آهسته‌تر، خطاهاي هشياري بيشتر (پاسخ ندادن به هدف‌ها) و خطاهاي توجه برگرداني بيشتر (پاسخ به محرك‌هاي انحرافي) نشان دادند. هر دو گروه كودكان مبتلا در مقايسه با گروه كنترل داراي خطاهاي تكانشگري بيشتري بودند. بنابر اين به نظر مي‌رسد كه داروهاي محرك برخي از مشكلات ناشي از سرعت و درستي پاسخ دهي را در تكاليف توجه كودكان مبتلا به ADHD بهبود مي‌بخشد.
