درمان انفاکتوس میوکارد

درمان آنفارکتوس میوکارد همراه با صعود قطعه ST

درمان STEMI • داروهای ضد ترومبوز: • استفاده از درمان ضد پلاکتی و ضد ترومبین در طول مرحله ابتدایی STEMI به دلیل نقش ترومبوز در پاتوژنز این بیماری است. 1-آسپرین: داروی استاندارد ضد پلاکت است و در مبتلایان به MI با دوز 160-325 میلی گرم خوراکی تجویز می شود و با دوز 75 تا 162 میلی گرم در روز ادامه می یابد. مصرف گلوکوکورتیکوییدها و NSAID (به جز آسپرین) به دلایل زیر در STEMI ممنوع است : 1- اختلال در ترمیم ناحیه آنفارکته 2- افزایش خطر پارگی میوکارد 3-وسیع تر شدن ناحیه آنفارکته 4- کاهش خونرسانی با افزایش مقاومت عروق کرونر 2- اکسیژن: به میزان 2-4 لیتر در دقیقه و در 6-12 ساعت نخست STEMI تجویز می شود. 3- نیتروگلیسرین:در اکثر بیماران به صورت زیر زبانی 0.4 میلی گرم هر 5 دقیقه تا 3 دوز تجویز می شود. در صورتی که پس از پاسخ مناسب اولیه به نیتروگلیسرین زیر زبانی بیمار مجدداً به درد قفسه سینه یا شواهد ایسکمی در ECG دچار شود باید نیتروگلیسرین را از طریق وریدی تجویز کرد. موارد منع مصرف نیترات ها عبارتند از: 1- کاهش فشار سیستولی شریانی 2-شک به وجود آنفارکتوس بطن راست 3- استفاده از مهرکننده 5 فسفو دی استراز مثل سیلدنافیل در طول 24 ساعت گذشته در صورت بروز واکنش ایدیوسینکراتیک نسبت به نیترات ها باید از تجویز داخل وریدی آتروپین استفاده کرد. 4-مورفین: به میزان 2-4 میلی گرم هر 5 دقیقه از طریق وریدی تجویز می شود و تجویز زیرجلدی به علت غیر قابل پیش بینی بودن مقدار جذب کمتر استفاده می شود. مورفین باعث کاهش انقباض سمپاتیکی شریانی می شود و منجر به کاهش CO و فشار شریانی می شود و در صورت بروزاین عوارض می توان با بلند کردن پاها یا تجویز وریدی محلول سالین آنها را درمان کرد. مورفین اثرات واگوتونیک نیز دارد که برای برطرف کردن این اثرات معمولاً به نیم میلی گرم آتروپین داخل وریدی جواب می دهد. 5-بتا بلوکرها: درمان شایع تجویز متوپرولول وریدی به میزان 5 میلی گرم هر 2 تا 5 دقیقه تا 3 دوز است و 15 دقیقه پس از دریافت آخرین دوز وریدی رژیم خوراکی با 50 میلی گر هر 6 ساعت برای 48 ساعت و سپس 100میلی گرم هر 12 ساعت ادامه می یابد. برخلاف بتابلوکرها آنتاگونیست های کلسیم تاثیری در موارد حاد نداشته و حتی مصرف دی هیدرو پیریدین های کوتاه اثر باعث افزایش خطر مرگ و میر می شود. شرایط تجویز بتا بلاکرها عبارتند از: 1- فشار سیستولیک بیشتر از 100 2- تعداد نبض بیشتر از 60 3-فاصله PR در ECG کمتر از 0.24 ثانیه 4-عدم سمع رال در بیش از 10 سانتی متر بالای دیافراگم مصرف بتا بلاکرها در موارد زیر مفید نیست: 1- وجود منع مصرف(CHF، اختلال عملکرد شدید LV، بلوک قلبی ، هیپوتانسیون ارتواستایک،سابقه آسم) 2- بیماران با پروگنوز طولانی مدت عالی 6- درمان خونرسانی مجدد: چنانچه صعود St در دو لید مجاور پره کوردیال ، حداقل دو میلی متر و در دو لید مجاور اندام ، حداقل 1 میلی متر باشد ، بیمار کاندید درمان خونرسانی مجدد است. در استراتژی های درمانی مبتلایان به STEMI زمان طلایی 60 دقیقه و حداکثر زمان ایسکمی قابل قبول 120 دقیقه است و درمان در این بازه بیشترین اثر بخشی را به دنبال دارد. جدول شدت انسداد عروق کرونر بر اساس سیستم TIMI درجه صفر انسداد کامل درجه یک کمتر از انسدار کامل ولی خون به دیستال محل انسداد نمی رسد درجه دو خون به دیستال محل انسداد می رسد ولی در مقایسه با رگ طبیعی تاخیر دارد درجه سه خون با جریان طبیعی در رگ آنفارکته حرکت می کند هدف از درمان خونرسانی مجدد ایجاد خونرسانی درجه 3 است. الف - فیبرینولیز: اگر حداقل یک ساعت بین شروع فیبرینولیز یا انجام PCI تفاوت زمانی تخمین زده شود فیبرینولیز اقدام ارجح است. عوامل فیبرینولیتیک عبارتند از: TPA، استرپتوکینازو تنکتپلازTNK و رتپلازrPA بیشترین کاهش مرگ و میر با درمان فیبرینولیز ، در بیماران کمتر از 75 سال گزارش شده است. جدول مربوط به کنترااندیکاسیون های تجویز داروهای فیرینولیتیک: کنترااندیکاسیون های قطعی کنترااندیکایون های نسبی سابقه خونریزی مغزی در هر زمان مصرف داروهای ضد انعقاد(INR>2) سکته مغزی غیر خونریزی دهنده یا سایر حوادث عروق مغزی در یک سال گذشته انجام روش تهاجمی یا عمل جراحی یا CPR طولانی (بیش از 10 دقیقه) ظرف 2 هفته اخیر فشار خون بالا در هر زمان از مرحله حاد مراجعه بیمار(سیستولی بالای 180 و دیاستولی بالای 110) وجود استعداد خونریزی شناخته شده شک به دیسکسیون آئورت حاملگی خونریزی فعال داخلی به جز عادت ماهیانه بیماری های خونریزی دهنده چشمی (رتینوپاتی دیابتی) زخم پپتیک فعال سابقه فشار خون شدید که اخیراً کنترل شده است عوارض جانبی داروهای فیبرینولیتیک عبارتند از: 1- خونریزی: hemorrhagic stroke خطرناک ترین عارضه بوده و در 0.5 تا 0.9 درصد موارد رخ می دهد. آنژیوگرافی بعد از درمن فیبرینولیتیک و انجام PCI تنها در موارد زیر می بایست انجام شود: الف- عروق کرونر مجدداً مسدود شوند ب- عود ایسکمی 2- واکنش آلرژیک: 3- هایپوتانسیون: در 4 تا 10 درصد مصرف کنندگان استرپتوکیناز رخ می دهد. PCI در باز کردن عروق مسدود موثرتر از فیبرینولیز است و در افرادی به کار می رود که فیبرینولیز در آنها کنترا اندیکه است. PCI اولیه عموماً هنگامی ترجیح داده می شود که : 1- تشخیص مورد تردید باشد 2- شوک کاردیوژنیک وجود داشته باشد 3- خطر خونریزی بالا باشد 4- علائم برای حدااقل 2 تا 3 ساعت وجود داشته باشد. طول مدت اقامت در CCU:به لزوم مراقبت ویژه بستگی دارد. چنانچه علائم به وسیله درمان خوراکی کنترل شد ، می توان بیمار را به خارج از CCU هدایت نمود. • 7-هپارین • درمان استاندارد ضد ترومبین هپارین تجزیه نشده است(UFH) .که 60 واحد به ازای هر کیلوگرم بولوس و سپس انفوزیون 12 واحد به ازای هر کیلوگرم در ساعت برای رسیدن به PTT هدف که 1.5 تا 2 برابر مقادیر کنترل است. • LMWH (انوکساپارین) در مبتلایان به STEMI دریافت کننده فیبرینولیز ، نسبت به UFH ارجح است. • در موارد زیر لازم است علاوه بر هپارین ،وارفارین نیز به مدت 3 ماه تجویز شود: • 1- آنفارکت قدامی 2- اختلال عملکرد شدید LV 3- CHF 4-سابقه امبولی 5- شواهد لخته جداری در اکوکاردیوگرافی 6- وجود فیبریلاسون دهلیزی • • 8- مهار کننده سیستم رنین –آنژیوتانسین-آلدسترون • این دارو ها در تمامی بیمارانی که STEMI با همودینامیک پایدار دارند مفید هستند. و مکانیسم اثر این دارو ها عبارت است از : کاهش بازآرایی بطنی پس از MI و کاهش بروز CHF. • بیشترین بهره استفاده از مهارکننده های ACE در بیماران high risk دیده می شود (افراد مسن یا مبتلایان به آنفارکتوس قدامی ،آنفارکتوس قبلی و یا اختلالات کلی عملکرد بطن چپ) • مصرف طولانی مدت مهرکننده های ACE بعد از آنفارکتوس باعث کاهش بروز آنفارکتوس راجعه می شود • مصرف مزمن ACEI یا ARBs بعد از وقوع MI ، میزان عود آنفارکتوس را کاهش می دهد لذا در مبتلایان به STEMI که اختلال عملکرد شدید کلیه یا هیپرکالمی ندارند تجویز این دارو ها در شرایط زیر تا زمان نامحدود باید ادامه یابد: • 1- کاهش عملکرد بطن چپ EF<40 • 2-اختلال حرکتی بزرگ دیواره بطنی در اکوکاردیوگرافی • 3-وجود هیپرتانسیون یا دیابت ملیتوس • 4- شواهد بالینی CHF • داروهای دیگری که در آنفارکتوس حاد به کار می روند عبارتند از: • 1- نیترات ها • 2- آنتاگونیست های کلسیم • نکته: کنترل دقیق قند خون در بیماران دیابتی مبتلا به STEMI میزان مرگ ومیر را کاهش می دهد • منیزیم سرم باید در همه بیماران در بدو پذیرش اندازه گیری شود و اختلالات آن به منظور کاهش خطر آریتمی باید اصلاح گردند.